Aktualności

YPE html PUBLIC „-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” „http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Cel Ocena wydajności diagnostycznej progu N-końcowego prekursora peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) w ostrej niewydolności serca oraz opracowanie i walidacja narzędzia wspomagającego podejmowanie decyzji, które łączy stężenie NT-proBNP z objawami klinicznymi.
Przeprowadził 14 badań z 13 krajów, w tym randomizowane badania kontrolowane i prospektywne badania obserwacyjne.
Poszczególne dane na poziomie uczestników od 10 do 369 pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca zostały zebrane w celu przeprowadzenia metaanalizy w celu oszacowania punktów odcięcia NT-proBNP.Opracowano i poddano walidacji narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), które łączy NT-proBNP ze zmiennymi klinicznymi w celu zgłaszania prawdopodobieństwa ostrej niewydolności serca u poszczególnych pacjentów.
Wyniki.Ogólnie u 43,9% (4549/10~369) pacjentów zdiagnozowano ostrą niewydolność serca (73,3% (2286/3119) i 29,0% (1802/6208) pacjentów z wcześniejszą niewydolnością serca i bez niej).zalecany przez kierownictwo próg odcięcia 300 pg/ml ma ujemną wartość predykcyjną 94,6% (95% przedział ufności, 91,9% do 96,4%); pomimo stosowania określonych dla wieku progów reguł, dodatnia wartość predykcyjna wahała się na poziomie 61,0% (55,3% do 66,4%), 73,5% (62,3% do 82,3%) i 80,2% (70,9% do 87,1%) u pacjentów w wieku Odpowiednio <50 lat, 50-75 lat i >75 lat. pomimo zastosowania określonych dla wieku progów reguł, dodatnia wartość predykcyjna wahała się u pacjentów na poziomie 61,0% (55,3% do 66,4%), 73,5% (62,3% do 82,3%) i 80,2% (70,9% do 87,1%). w wieku odpowiednio <50 lat, 50-75 lat i >75 lat. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала w 62,,0%, 3%, 4% (65,0%) (od 70,9% do 87,1%) od użytkowników w liczbie <50 lat, 50-75 lat i >75 lat opinii. Pomimo zastosowania w regułach progów wiekowych, dodatnia wartość predykcyjna wahała się w 61,0% (od 55,3% do 66,4%), 73,5% (od 62,3% do 82,3%) i 80,2% (od 70,9% do 87,1%) u pacjentów w wieku odpowiednio <50 lat, 50-75 lat i >75 lat.Pomimo zastosowania w regule progów wiekowych, wśród starszych pacjentów dodatnie wartości predykcyjne wyniosły 61,0% (zakres 55,3% do 66,4%), 73,5% (zakres 62,3% do 82,3%) i 80,2% (od 70,9 % do 87,1%).) zmienić pomiędzy. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 лет, 50-75 лет i >75 лет. <50 lat, 50-75 lat i >75 lat.Objawy kliniczne różniły się w większości podgrup, zwłaszcza w grupach z otyłością, niewydolnością nerek lub niewydolnością serca w wywiadzie.CoDE-HF był dobrze skalibrowany i doskonale odróżniał pacjentów z niewydolnością serca i bez niej (powierzchnia pod krzywą operacyjną odbiornika odpowiednio 0,846 (0,830 do 0,862) i 0,925 (0,919 do 0,932) oraz wynik Briera wynoszący 0,130 i 0,099).).U pacjentów bez wcześniejszej niewydolności serca diagnoza była spójna we wszystkich podgrupach z niskim prawdopodobieństwem 40,3% (2502/6208) (ujemna wartość predykcyjna 98,6%, 97,8% do 99,1%) i 28,0% (1737/6208) prawdopodobieństwem wystąpienia ostra niewydolność serca była wysoka (dodatnia wartość predykcyjna 75,0%, 65,7% do 82,5%).
Wnioski W międzynarodowej wspólnej ocenie skuteczności diagnostycznej NT-proBNP zalecane wartości progowe w wytycznych dotyczących diagnozowania ostrej niewydolności serca różniły się znacznie w ważnych podgrupach pacjentów.Narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji CoDE-HF integruje NT-proBNP z pomiarami ciągłymi i innymi zmiennymi klinicznymi, zapewniając bardziej spójne, dokładne i spersonalizowane podejście.
Prawie 1 milion osób w Wielkiej Brytanii cierpi na niewydolność serca i oczekuje się, że częstość jej występowania wzrośnie o około 50% w ciągu najbliższych 25 lat z powodu starzenia się populacji.1 Zdekompensowana ostra niewydolność serca stanowi 5% wszystkich nieplanowanych hospitalizacji.2 Dokładna i szybka diagnoza ostrej niewydolności serca może być wyzwaniem, a zarówno krajowe, jak i międzynarodowe wytyczne zalecają testowanie peptydów natriuretycznych w celu ułatwienia diagnozy.345678 Pomimo tych zaleceń, nie przeprowadzano rutynowo badania N-końcowego prekursora peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP), częściowo z powodu obaw o jego kliniczną przydatność w rzeczywistym świecie.Badania oceniające skuteczność diagnostyczną NT-proBNP prowadzono głównie w stosunkowo niewielkich wybranych kohortach pacjentów, co ogranicza możliwość uogólniania wyników na istotne klinicznie podgrupy, takie jak pacjenci w podeszłym wieku oraz pacjenci z niewydolnością nerek lub otyłością, gdzie cechy te są zróżnicowane. pozytywnie.coraz częściej u pacjentów z niewydolnością serca.91011 Podejścia do modelowania statystycznego, które uwzględniają cechy pacjenta w celu zapewnienia bardziej spersonalizowanych szacunków, mogą mieć bardziej spójną skuteczność diagnostyczną w podgrupach pacjentów.12
Chociaż opracowano wiele modeli do przewidywania rokowania u pacjentów z niewydolnością serca, niewiele modeli może pomóc w diagnozowaniu ostrej niewydolności serca.13141516171819 Poprzednie próby miały wiele zalet, ale obejmowały zmienne subiektywne, takie jak prawdopodobieństwa przed testem klinicystów lub opisy objawów przez pacjentów.Ponadto uwzględnili NT-proBNP jako zmienną binarną i nie uwzględnili dynamicznych i nieliniowych interakcji między NT-proBNP a innymi zmiennymi klinicznymi.Dotychczasowe próby opracowania i walidacji skal diagnostycznych obejmowały również ograniczoną liczbę pacjentów z jednej placówki, co uniemożliwiało ocenę skuteczności w podgrupach i ograniczało możliwość zewnętrznej generalizacji.
W tej międzynarodowej analizie opartej na współpracy oceniliśmy skuteczność diagnostyczną progów NT-proBNP zalecanych przez wytyczne dla ostrej niewydolności serca w podgrupie pacjentów.Następnie opracowaliśmy i zatwierdziliśmy narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji dla pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca, które wykorzystywało model statystyczny do połączenia stężeń NT-proBNP z cechami klinicznymi.
Przeprowadziliśmy przegląd systematyczny w celu identyfikacji badań oceniających skuteczność diagnostyczną NT-proBNP u pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca.Zaktualizowaliśmy poprzedni przegląd Robertsa i wsp. 1, aby uwzględnić słowa kluczowe „niewydolność serca” i „peptydy natriuretyczne”, przeszukując Embase, Medline i Cochrane Central Register of Controlled Trials dla tytułów i streszczeń opublikowanych 18 sierpnia 2021 r. (Tekst uzupełniający 1) .Badania uznawano za kwalifikowalne, jeśli spełniały następujące predefiniowane kryteria włączenia: włączenie pacjentów w wieku ≥18 lat z podejrzeniem ostrej niewydolności serca w warunkach nagłych, pomiar NT-proBNP w próbkach krwi uzyskanych podczas wstępnej oceny pacjenta w dniu przyjęcia, oraz Diagnozę ostrej niewydolności serca postawiono przy użyciu akceptowalnych standardów referencyjnych.Dwóch badaczy (KKL i MA) niezależnie dokonało przeglądu wszystkich badań zidentyfikowanych na podstawie systematycznego przeszukiwania literatury, a trzeci (NLM) podjął decyzję o konflikcie przy użyciu predefiniowanego protokołu (rejestr PROSPERO: CRD42019159407).
Skontaktowaliśmy się z odpowiednimi autorami dla wszystkich kwalifikujących się kohort, prosząc o informacje na temat stężenia NT-proBNP, potwierdzonej diagnozy ostrej niewydolności serca, danych demograficznych (wiek, płeć, rasa), wcześniejszej historii (niewydolność serca, choroba wieńcowa, poziom anonimowego indywidualnego pacjenta).dane dotyczące cukrzycy), nadciśnienie, hiperlipidemia, palenie tytoniu, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła choroba nerek), parametry fizjologiczne (tętno i ciśnienie krwi) w badaniu wstępnym, kliniczna charakterystyka hematologiczna i biochemiczna.Przed uzgodnieniem sprawdziliśmy ze wszystkimi odpowiednimi autorami dokładność, definicje zmiennych i kompletność.Wszystkie badania zostały przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostały zatwierdzone pod względem etycznym, aby umożliwić udostępnianie danych na poziomie poszczególnych pacjentów dla tej metaanalizy.Dwóch badaczy (KKL i MA) niezależnie oceniło ryzyko błędu systematycznego dla każdego badania przy użyciu narzędzia Study Quality Assessment Tool in Diagnostic Accuracy, wersja 2 (QUADAS-2), a 20 konfliktów zostało rozwiązanych przez stronę trzecią (NLM).
Wyprowadziliśmy metaestymacje z 95% przedziałami ufności czułości, swoistości, ujemnej wartości predykcyjnej i dodatniej wartości predykcyjnej według wytycznych zalecanego progu wykluczenia NT-proBNP (300 pg/ml)58 oraz progu wykluczenia specyficznego dla wieku ( 450, 900 i 1800 pg/ml dla pacjentów w wieku odpowiednio <50, 50-75 i >75 lat)7 z ostrą niewydolnością serca przy zastosowaniu podejścia dwuetapowego, z szacunkami obliczonymi oddzielnie w każdym badaniu, a następnie połączonymi między badaniami w modelu dwumianowych normalnych efektów losowych przy użyciu metody DerSimoniana i Lairda.21 Oceniliśmy ponadto skuteczność tych progów we wcześniej określonych podgrupach ze stratyfikacją według wieku, płci, pochodzenia etnicznego, wskaźnika masy ciała, funkcji nerek, niedokrwistości i obecności choroby współistniejące (przebyta niewydolność serca, nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca, migotanie przedsionków, przewlekła obturacyjna choroba płuc). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мертериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная гипертензия).我们对指南推荐的 NT-proBNP 排除阈值 (300 pg/ml)58 和年龄特定的排除阈值 (对于年龄 <50、50-75 和 >75 岁的患者，急性心力衰竭分别为 450、900 和 1800 pg /mL)7，采用两阶段方法，在每项研究中分别计算估计值，然后在研究中汇总在使用 DerSimonian 和 Laird 方法的二项式正态随机效应模型中。21 我们进一步评估了这些阈值在ja我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 пг/мл) 58 和 特定 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， 急性 心力 分别 为 450、900 和 1800 стр. /мл ) 7 ， 采用 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 计算 估计值 然后 在 研究 中 汇总 使用 使用 使用 和 和 和 二 项式 正态 随机 效应 中 。21 我们 评估 阈值 在 随机 效应 我们评估按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 和 合并症 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 高脂血症 、 糖尿病 糖尿病 心 房 慢性 阻塞 性 肺病）。。。。使用 相同 方法 ， 我们 随后 评估 了 nt-probnp 浓度 一系列 浓度 范围 的 诊断 性能 性能 ， 以 排除 阈值 ， 该 阈值 确定 最 比例 的 患者 具有 的 预测值 预测值 ≥ 98 % ≥ 75% 。
Obliczyliśmy wartość (0-100) odpowiadającą prawdopodobieństwu rozwoju ostrej niewydolności serca u indywidualnego pacjenta przy użyciu modelowania statystycznego.Ze względu na istotne różnice w częstości występowania chorób współistniejących i ostrej niewydolności serca opracowaliśmy i zwalidowaliśmy modele odpowiednio dla pacjentów z niewydolnością serca i bez niej.Zastosowaliśmy stężenia NT-proBNP jako pomiar ciągły i wybraliśmy proste obiektywne zmienne kliniczne, o których wiadomo, że są związane z ostrą niewydolnością serca, które miały największe względne znaczenie podczas fazy treningowej naszego modelu (wiek, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej, hemoglobina, ciała wskaźnika masy )., częstość akcji serca, ciśnienie krwi, obrzęki obwodowe, przewlekła obturacyjna choroba płuc i choroba niedokrwienna serca) (Tekst uzupełniający 2).
Opracowując Code-HF, oceniliśmy cztery różne modele statystyczne: uogólnione liniowe modele mieszane, naiwne Bayesa, losowy las i ekstremalne wzmocnienie gradientu (XGBoost) (tekst uzupełniający 2).222324 Aby uwzględnić brakujące dane w badaniach (rysunek uzupełniający A), pomnożyliśmy przypisane 10 zestawów danych przy użyciu wspólnie modelowanej wielokrotnej imputacji z randomizowaną macierzą kowariancji specyficznych dla badania, odpowiadającą algorytmowi łańcucha Monte Carlo Markowa.25 Przeprowadziliśmy wielokrotną imputację dla wszystkich zmiennych zawartych w modelu z wyjątkiem NT-proBNP.Przeprowadziliśmy 10 iteracji 10-krotnej walidacji krzyżowej dla każdego modelu i wykorzystaliśmy szacunkową medianę iteracji i imputowanych zestawów danych jako szacunkową wartość CoDE-HF dla każdego pacjenta.Następnie zidentyfikowaliśmy wyniki, które klasyfikowały największy odsetek pacjentów z wysokim lub niskim prawdopodobieństwem ostrej niewydolności serca, z najlepszymi wynikami w zakresie wykluczenia (75% dodatniej wartości predykcyjnej i 90% swoistości) oraz wykluczenia (98% ujemnej wartości predykcyjnej i 90 % swoistość) % czułość) w ostrej niewydolności serca.
Oceniliśmy wydajność każdego modelu na podstawie szeregu metryk diagnostycznych (obszar pod krzywą operacyjną odbiornika, wynik Briera, odsetek pacjentów osiągających kryteria optymalne z wysokim i niskim prawdopodobieństwem oraz dodatnie i ujemne wartości predykcyjne dla podgrup pacjentów).Wynik Briera jest miarą rozróżniania i kalibracji obliczoną na podstawie błędu standardowego między przewidywanymi prawdopodobieństwami a obserwacjami.26 Wybraliśmy najbardziej efektywny model dla narzędzia wspomagania decyzji Code-HF.Oceniamy wydajność CoDE-HF za pomocą analizy krzywych decyzyjnych oraz wewnętrznej i zewnętrznej walidacji krzyżowej.Krótko mówiąc, to podejście iteracyjnie ignoruje jedno badanie na raz do zewnętrznej walidacji i wykorzystuje pozostałe badania do opracowania modelu.27 Nie wprowadziliśmy wartości do zewnętrznie walidowanych zbiorów danych i dlatego nie walidowaliśmy zewnętrznie większości badań.Zmienna była całkowicie nieobecna (rysunek uzupełniający A).Do wszystkich analiz używaliśmy R w wersji 4.1.2.
W interpretacji wyników brali udział pacjenci i członkowie komisji publicznej.Istnieją plany rozpowszechniania wyników wśród odpowiedniej społeczności pacjentów.
Skontaktowaliśmy się z badaczami z 30 kwalifikujących się badań, z których 19 odpowiedziało.Czternaście badań (12 prospektywnych badań kohortowych i dwa randomizowane badania kontrolowane) dostarczyło danych na poziomie indywidualnych pacjentów od 10 do 369 pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca (średnia wieku 69,3 lat; 53,3% mężczyzn) z 13 krajów (Tabela 1).Rysunek B;Tabele uzupełniające A i B) 1528293031323334353637383940 Wszystkie badania przeprowadzono na oddziale ratunkowym, z wyjątkiem jednego badania, które obejmowało pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób serca i płuc (średnio 488 pacjentów na badanie (kwartyl; odstępy między bitami 322–1053)).Ogółem 43,9% (4549/10 369) pacjentów miało potwierdzone rozpoznanie ostrej niewydolności serca (mediana częstości występowania w badaniu 46% (31-54%)).U pacjentów z wcześniejszą niewydolnością serca częstość występowania ostrej niewydolności serca była wyższa niż u pacjentów bez niewydolności serca (73,3% (2286/3119) vs. 29,0% (1802/6208)) (tabela uzupełniająca C).
Charakterystyka wyjściowa pacjentów ze stratyfikacją według rozpoznania ostrej niewydolności serca.Wartości są liczbami (procentami), o ile nie zaznaczono inaczej
Przy zalecanym przez wytyczne progu wykluczenia 300 pg/ml, łączna metaestymacja ujemnej wartości predykcyjnej, czułości, dodatniej wartości predykcyjnej i swoistości NT-proBNP w populacji ogólnej wyniosła 94,6% (95% przedział ufności, 91,9%). .do 96,4%, 96,8% (od 94,6% do 98,1%), 62,9% (od 51,3% do 73,3%) i 49,3% (od 35,4% do 63,4%) (rysunek 1; tabela uzupełniająca D).Ogólnie 30,4% (3148/10 369) pacjentów miało poziom NT-proBNP poniżej 300 pg/ml.Zaobserwowano jednak wyraźną heterogeniczność między podgrupami pacjentów i badaniami (ryc. 2; ryc. 3; uzupełniające ryciny C i D).Ujemne wartości predykcyjne były niższe u pacjentów w wieku ≥75 lat (88,2%, z 83,5% do 91,8%), a także u pacjentów z niewydolnością serca w wywiadzie (79,4%, z 68,4% do 87,3%) i otyłością (90,4%, z 84,5% do 87,3%).94,2%.
N-końcowy próg peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) w ostrej niewydolności serca.U góry po lewej: Ujemna wartość predykcyjna stężenia NT-proBNP w celu wykluczenia rozpoznania ostrej niewydolności serca.Na dole po lewej: Łączny odsetek pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca ze stężeniem NT-proBNP poniżej każdego progu.U góry po prawej: Dodatnia wartość predykcyjna stężenia NT-proBNP w diagnostyce ostrej niewydolności serca.Na dole po prawej: Łączny odsetek pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca ze stężeniami NT-proBNP powyżej każdego progu.
Wydajność diagnostyczna zalecanych przez wytyczne progów N-końcowych dla peptydu natriuretycznego typu B w podgrupach pacjentów: próg ujemnej wartości predykcyjnej 300 pg/ml.POChP = przewlekła obturacyjna choroba płuc;eGFR = szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej
Skuteczność diagnostyczna zalecanych przez wytyczne progów NT-proBNP w podgrupach pacjentów: dodatnia wartość predykcyjna progów specyficznych dla wieku w podgrupach pacjentów (odpowiednio 450, 900 i 1800 pg/ml dla <50, 50-75 i >75 lat). Skuteczność diagnostyczna zalecanych przez wytyczne progów NT-proBNP w podgrupach pacjentów: dodatnia wartość predykcyjna progów specyficznych dla wieku w podgrupach pacjentów (odpowiednio 450, 900 i 1800 pg/ml dla <50, 50-75 i >75 lat). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Skuteczność diagnostyczna zalecanych przez wytyczne progów NT-proBNP dla podgrup pacjentów: dodatnia wartość predykcyjna progów specyficznych dla wieku dla podgrup pacjentów (odpowiednio 450, 900 i 1800 pg/ml dla <50, 50-75 i >75 lat) .指南推荐的跨患者亚组的NT-proBNP阈值的诊断性能：跨患者亚组的年龄特异性阈值的阳性预测值（分别为450、900和1800 pg/mL，<50、50-75和>75 ja指南 推荐 的 跨患者 的 nt-Probnp 阈值 的 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 的 阳性 （分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75岁）。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Skuteczność diagnostyczna zalecanych przez wytyczne progów NT-proBNP dla podgrup pacjentów: dodatnia wartość predykcyjna progów specyficznych dla wieku dla podgrup pacjentów (odpowiednio 450, 900 i 1800 pg/ml, <50, 50-75 i >75 dla wieku ) .POChP = przewlekła obturacyjna choroba płuc;eGFR = szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej
Połączone metaestymacje dodatniej wartości predykcyjnej granic wieku dla reguły NT-proBNP 450, 900 i 1800 pg/ml wyniosły 61,0% (55,3% do 66,4%), 73,5% (62,3% do 82). 3%) i 80,2% (70,9% do 87,1%) (tab. 2).Odpowiednie swoistości wynosiły 87,8% (79,5% do 93,0%), 81,1% (72,6% do 87,5%) i 73,1% (65,2% do 79,8%).Ogólnie 48,7% (5052/10,369) pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca miało NT-proBNP powyżej tych progów wiekowych.Pomimo heterogeniczności w różnych grupach wiekowych, czynności nerek i częstości występowania ostrej niewydolności serca, w podgrupach, wartości progowe wieku w regułach miały dodatnie wartości predykcyjne powyżej pojedynczego progu 300 pg/ml (rysunek uzupełniający EI) .
Wydajność diagnostyczna progu wieku N-końcowego prekursora peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) dla ostrej niewydolności serca
Ogólnie zidentyfikowaliśmy siedem badań o wysokim ryzyku błędu systematycznego (tabela uzupełniająca A).W analizach czułości ograniczonych do badań zaślepionych na stężenia NT-proBNP do oceny ostrej niewydolności serca oraz badań o niskim ryzyku błędu systematycznego, cechy diagnostyczne zalecane w wytycznych i wartości graniczne wieku dla NT-proBNP pozostały niezmienione (tabele uzupełniające E i F )..
Próg 100 pg/ml NT-proBNP spełnił nasze najlepsze kryteria wykluczenia z łączną ujemną wartością predykcyjną 97,8% (zakres 95,8% do 98,8%) i czułością 99,3% (zakres 98,5% do 99,7%) (tabela uzupełniająca D) .Jednak tylko 17,9% (1851/10~369) pacjentów miało stężenia NT-proBNP poniżej 100 pg/ml i były one ujemne u pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z niewydolnością serca, chorobą wieńcową i schorzeniami w wywiadzie. ..Czynność nerek (rysunek uzupełniający J).Podobnie, punkt odcięcia 1000 pg/ml NT-proBNP spełnił nasze najlepsze kryteria oceny z pozytywną wartością predykcyjną 74,9% (64,4% do 83,2%) i swoistością 76,1% (65,6% do 84,2%).był niższy.Różnica.Był on również niższy w podgrupach pacjentów, zwłaszcza tych bez wcześniejszej niewydolności serca (dodatnia wartość predykcyjna 62%, 41% do 79%) (tabela uzupełniająca D; uzupełniająca rycina K).
Modele ze skrajnym gradientem wzmocnienia (XGBoost) i uogólniony liniowy model mieszany były modelami o najlepszych wynikach (powierzchnia pod krzywą w całej kohorcie treningowej 0,925 (95% CI 0,919 do 0,932) i 0,931 (0,925 do 0,937) (uzupełniające) Tekst 2) .Chociaż wydajność XGBoost jest podobna do uogólnionych liniowych modeli mieszanych, kluczową zaletą XGBoost jest możliwość obliczania wyników w przypadku braku wartości.Jest to ważna funkcja, którą mamy nadzieję zaimplementować w narzędziu wspomagania decyzji CoDE-HF, aby ułatwić jej wdrożenie w praktyce klinicznej, dlatego wybraliśmy model XGBoost jako ostateczny model dla CoDE-HF.
CoDE-HF był dobrze skalibrowany i miał doskonałe rozróżnianie u pacjentów z niewydolnością serca i bez (powierzchnia pod krzywą operacyjną odbiornika 0,846 (0,830 do 0,862) i 0,925 (0,919 do 0,932) oraz wynik Briera odpowiednio 0,130 i 0,130).0,099) (rys. 4; rys. uzupełniający L).Wynik CoDE-HF wynoszący 4,7 zapewnia negatywną wartość predykcyjną 98,6% (97,8% do 99,1%) i czułość 98,1% (96,9% do 98,9%) (tabela uzupełniająca G), a wynik 51,2 zapewnia pozytywną wartość predykcyjną wartość.75,0% (65,7%) 82,5%), swoistość wyniosła 92,2% (87,5% do 95,2%) pacjentów bez niewydolności serca w wywiadzie.Te wskaźniki włączenia i wykluczenia miały podobną skuteczność diagnostyczną we wszystkich podgrupach (ryc. 5, ryc. 6, ryc. 7). Gdyby te wyniki zostały zastosowane u pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca, CoDE-HF zidentyfikowałoby 40,3% (2502/6208) z małym prawdopodobieństwem (<4,7) i 28,0% (1737/6208) z wysokim prawdopodobieństwem (<51,2) ostra niewydolność serca. Gdyby te wyniki zostały zastosowane u pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca, CoDE-HF zidentyfikowałoby 40,3% (2502/6208) z małym prawdopodobieństwem (<4,7) i 28,0% (1737/6208) z wysokim prawdopodobieństwem (<51,2) ostra niewydolność serca. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. Gdyby te wskaźniki zastosować do pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca, CoDE-HF wykryłoby 40,3% (2502/6208) z małym prawdopodobieństwem (<4,7) i 28,0% (1737/6208) z wysokim prawdopodobieństwem (≥51,2) serce awaria.ostra niewydolność serca.如果将这些评分应用于疑似急性心力衰竭的患者，KoDE-HF 将识别出40,3% (2502/6208) 的低概率(<4,7) 和28,0% (1737/6208) 的高概率(≥51,2)急性心力ja如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， kod-hf 识别 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51,2 ) 急性 心力 心力 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性衰竭。 Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Gdyby te wyniki odnieść do pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca, CoDE-HF ujawniłoby 40,3% (2502/6208) mało prawdopodobne (<4,7) i 28,0% (1737/6208) wysokie prawdopodobieństwo (≥ 51,2) ostrej niewydolności serca.wyczerpanie.Wśród pacjentów z wcześniej istniejącą niewydolnością serca żaden z wyników w kohorcie treningowej nie spełniał naszych docelowych kryteriów wykluczenia.Wynik CoDE-HF wyniósł 84,5, pozytywna wartość predykcyjna 92,7% (89,1% do 95,2%), a swoistość 90,2% (84,0% do 94,1%).Ocena ta pozwoli zidentyfikować 45,5% (1420/3119) pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem rozwoju ostrej niewydolności serca (ryc. 8).W analizie krzywej decyzyjnej dla wszystkich prawdopodobieństw progowych, CoDE-HF miał wyższy zysk netto niż sam NT-proBNP (rysunek uzupełniający M).Punktacja CoDE-HF była nieznacznie obniżona bez historii treningu (powierzchnia pod krzywą pracy odbiornika wynosiła 0,922 (0,916 do 0,929) i 0,841 (0,825 do 0,825 u pacjentów bez niewydolności serca i przed niewydolnością serca) 0,857)).Walidacja krzyżowa wewnętrzna i zewnętrzna wypadła dobrze w kohorcie obu modeli (rysunek uzupełniający N).
Heart Failure Joint Diagnosis and Evaluation Scale (CoDE-HF) skalibrowano do obserwowanego odsetka pacjentów z ostrą niewydolnością serca.Linia przerywana wskazuje idealną kalibrację.Każdy punkt odpowiada 100 pacjentom.U góry: Kalibracja CoDE-HF u pacjenta bez wcześniejszej niewydolności serca.U dołu: Kalibracja CoDE-HF u pacjenta z historią niewydolności serca.
Wydajność diagnostyczna Skali Wspólnej Diagnostyki i Oceny Niewydolności Serca (CoDE-HF) w podgrupach pacjentów.Wynik wykluczenia CoDE-HF miał ujemną wartość predykcyjną 4,7 w podgrupie pacjentów bez niewydolności serca w wywiadzie.CoDE-HF wykorzystuje stężenia prekursorów N-końcowych peptydów natriuretycznych typu B jako pomiary ciągłe i wstępnie zdefiniowane proste obiektywne zmienne kliniczne (wiek, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR), hemoglobina, wskaźnik masy ciała, częstość akcji serca, ciśnienie krwi, obrzęki obwodowe, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i choroba wieńcowa serca) zapewniają indywidualną ocenę prawdopodobieństwa rozpoznania ostrej niewydolności serca.
Wykonanie diagnostyczne skali CoDE-HF w skali Collaboration for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure w podgrupach pacjentów.Wynik reguły CoDE-HF miał pozytywną wartość predykcyjną 51,2 w podgrupie pacjentów bez niewydolności serca w wywiadzie.CoDE-HF połączone stężenia NT-proBNP jako pomiary ciągłe i wstępnie zdefiniowane proste obiektywne zmienne kliniczne (wiek, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR), hemoglobina, wskaźnik masy ciała, częstość akcji serca, ciśnienie krwi, obrzęki obwodowe, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ).choroba wieńcowa) umożliwiają indywidualną ocenę prawdopodobieństwa rozpoznania ostrej niewydolności serca
Diagnostyka skali Collaboration for Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF) w podgrupach pacjentów.Wynik reguły CoDE-HF miał pozytywną wartość predykcyjną 84,5 u pacjentów z niewydolnością serca w wywiadzie w podgrupie pacjentów.CoDE-HF połączone stężenia NT-proBNP jako pomiary ciągłe i wstępnie zdefiniowane proste obiektywne zmienne kliniczne (wiek, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR), hemoglobina, wskaźnik masy ciała, częstość akcji serca, ciśnienie krwi, obrzęki obwodowe, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ).choroba wieńcowa) umożliwiają indywidualną ocenę prawdopodobieństwa rozpoznania ostrej niewydolności serca
Skala Wspólnej Diagnostyki i Oceny Niewydolności Serca (CoDE-HF) nie jest skuteczna diagnostycznie u pacjentów z niewydolnością serca w wywiadzie.U góry: Ujemne i dodatnie wartości predykcyjne dla wyników CoDE-HF.Niebieska pionowa przerywana linia wskazuje docelowy wynik eliminacji wynoszący 4,7.Czerwona pionowa przerywana linia wskazuje wynik reguły celu wynoszący 51,2.Na dole: mapa gęstości wyników CoDE-HF u pacjentów bez niewydolności serca w wywiadzie.Cele wykluczenia i reguł zidentyfikowały odpowiednio 40,3% pacjentów z małym prawdopodobieństwem i 28,0% z wysokim prawdopodobieństwem.
Pacjenci zidentyfikowani jako o niskim prawdopodobieństwie przez CoDE-HF mieli znacznie niższą śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny i sercowo-naczyniowej w ciągu 30 dni i 1 roku niż pacjenci zidentyfikowani jako średnio i wysoko prawdopodobni (30-dniowa śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny: 1,0% w porównaniu do 4,0 % i 10,4%).śmiertelność z wszystkich przyczyn w ciągu jednego roku: odpowiednio 5,9% wobec 17,8% i 33,4%;30-dniowa śmiertelność z powodu chorób układu krążenia: 0,2% vs 0,8% i 4,1%;roczna śmiertelność z powodu chorób układu krążenia: odpowiednio 1,4% vs 3,4% i 16,3%) (ryc. 9). U pacjentów ze stężeniem NT-proBNP <300 pg/ml w porównaniu z 300 pg/ml, śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny wyniosła odpowiednio 0,8% w porównaniu z 7,6% po 30 dniach i 5,9% w porównaniu z 26,6% po roku, oraz śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosiła odpowiednio 0,1% wobec 2,6% po 30 dniach i 1,3% wobec 10,2% po roku (tabela uzupełniająca H; dodatkowa rycina O). U pacjentów ze stężeniem NT-proBNP <300 pg/ml w porównaniu z 300 pg/ml, śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny wyniosła odpowiednio 0,8% w porównaniu z 7,6% po 30 dniach i 5,9% w porównaniu z 26,6% po roku, oraz śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosiła odpowiednio 0,1% wobec 2,6% po 30 dniach i 1,3% wobec 10,2% po roku (tabela uzupełniająca H; dodatkowa rycina O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). U pacjentów ze stężeniem NT-proBNP <300 pg/ml w porównaniu ze stężeniem poniżej 300 pg/ml śmiertelność ogólna wyniosła odpowiednio 0,8% w porównaniu z 7,6% po 30 dniach i 5,9% w porównaniu z 26, 6% po roku. , a wskaźniki śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosiły odpowiednio 0,1% wobec 2,6% po 30 dniach i 1,3% wobec 10,2% po roku (tabela uzupełniająca H; rysunek uzupełniający O). NT-proBNP 浓度<300 pg/ml ≥300 pg/ml 的患者相比，30 天全因死亡率分别为0,8% 和7,6% ，一年时分别为5,9% 和26,6%，以及心血管死亡率在30天时分别为0,1%和2,6%，一年时分别为1,3%和10,2%（补充表H；补充图O）。 NT-PROBNP 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ 300 pg/ml 的 相比 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 为 0,8% 和 7,6% ， 年 分别 为 5,9% 和 26,6% ， 心血管 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及死亡率在30 天时分别为0.1% 和2.6%，一年时分别为1.3% 和10.2%（补充表H；补充图O ja Waluty programu NT-proBNP <300 złotych/ml dla wartości ≥300 złotych/mln ilości 30-dniowych wartości na poziomie obniżonych wartości, 9% wartości, 9% года, а также сердечно-сосудистую смертность. U pacjentów ze stężeniem NT-proBNP <300 pg/ml w porównaniu z ≥300 pg/ml 30-dniowa śmiertelność ogólna wynosiła odpowiednio 0,8% i 7,6%, 5,9% i 26,6% w ciągu jednego roku oraz śmiertelność sercowo-naczyniowa.wynosiły 0,1% i 2,6% po 30 dniach oraz 1,3% i 10,2% po 1 roku (tabela uzupełniająca H; rysunek uzupełniający O).
Skumulowany współczynnik umieralności z wszystkich przyczyn stratyfikowany według grupy prawdopodobieństwa Collaborative for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF)
Przeprowadziliśmy metaanalizę danych na poziomie poszczególnych pacjentów, aby ocenić skuteczność diagnostyczną progów NT-proBNP u ponad 10 pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca włączonych do 14 prospektywnych badań z 13 krajów, które zaprojektowaliśmy i wdrożyliśmy z użyciem NT-proBNP.proBNP jako narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji w pomiarach ciągłych.Przedstawiamy kilka ważnych ustaleń.Po pierwsze, zalecane przez wytyczne progi wykluczenia ostrej niewydolności serca nie są jednolite we wszystkich ważnych podgrupach pacjentów.3 Chociaż populacja ogólna i kilka podgrup, w tym młodsi pacjenci i kobiety, radzili sobie dobrze, starsi pacjenci i kobiety mieli znacznie niższe ujemne wartości predykcyjne.U pacjentów z otyłością lub wcześniejszą niewydolnością serca odsetek wyników fałszywie ujemnych wahał się od jednego na dziesięciu do jednego na pięć.Po drugie, progi z podziałem na wiek dobrze sprawdzają się w diagnostyce ostrej niewydolności serca.Jednak dodatnia wartość predykcyjna była niższa u młodszych pacjentów.Po trzecie, chociaż nasze zoptymalizowane wartości odcięcia NT-proBNP wynoszące 100 pg/ml w celu wykluczenia ostrej niewydolności serca i 1000 pg/ml w przypadku ostrej niewydolności serca mają doskonałą ujemną i pozytywną wartość predykcyjną w populacji ogólnej, starsi pacjenci są w gorszej sytuacji .u pacjentów z ostrą niewydolnością serca.Wcześniejsza niewydolność serca i otyłość.Wreszcie opracowaliśmy i zatwierdziliśmy narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji, wynik CoDE-HF, o doskonałej wydajności diagnostycznej we wszystkich podgrupach pacjentów.To narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji wykluczało i wykluczało ostrą niewydolność serca dokładniej niż jakakolwiek metoda wykorzystująca tylko próg NT-proBNP.
Według naszej wiedzy jest to największe dotychczas badanie oceniające skuteczność diagnostyczną NT-proBNP w ostrej niewydolności serca.Wszystkie włączone badania były prospektywne, a ostateczne diagnozy zostały postawione przez panel klinicystów z wykorzystaniem wszystkich dostępnych informacji.Należy zauważyć, że dostępność danych na poziomie poszczególnych pacjentów w dużych populacjach badanych pozwala na wiarygodną ocenę skuteczności diagnostycznej wszystkich możliwych progów NT-proBNP w podgrupach pacjentów, a także opracowanie i walidację nowych skal diagnostycznych.
Większość krajowych i międzynarodowych wytycznych zaleca stosowanie wartości odcięcia NT-proBNP 300 pg/ml, aby wykluczyć ostrą niewydolność serca,58 na podstawie wielu wcześniejszych badań344142, które wykazały ujemną wartość predykcyjną 98% w tym punkcie odcięcia.nie można było ocenić wydajności diagnostycznej ważnych podgrup pacjentów.Do naszego badania włączono trzykrotnie więcej pacjentów niż w poprzednich metaanalizach na poziomie badania3, które wykazały niską ogólną ujemną wartość predykcyjną przy wartości odcięcia 300 pg/ml przy łącznej metaestymacji 94,6%.Co ważniejsze, ujemna wartość predykcyjna była znacznie niższa w kluczowych podgrupach, takich jak pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci z istniejącą wcześniej niewydolnością serca, chorobą wieńcową i otyłością.Ponadto prawie 70% pacjentów miało stężenie NT-proBNP powyżej punktu odcięcia 300 pg/ml, co wskazuje na ograniczenia stosowania w praktyce pojedynczego punktu odcięcia.Chociaż dolny punkt odcięcia wynoszący 100 pg/ml osiągnął ogólną ujemną wartość predykcyjną 98%, był słaby w ważnej podgrupie pacjentów.Ponadto wiek i zoptymalizowane progi ostrej niewydolności serca wykazały niejednorodność w podgrupach pacjentów, zwłaszcza wśród osób bez wcześniejszej niewydolności serca.Ta niejednorodność wyników diagnostycznych jest szczególnie niepokojąca, ponieważ populacja naszych pacjentów starzeje się i ma więcej chorób współistniejących.Rodzi to pytanie, czy wytyczne kliniczne powinny nadal zalecać stosowanie jednolitych wartości odcięcia, gdy na NT-proBNP wpływa wiele czynników ryzyka i chorób współistniejących.
Aby poprawić kliniczną przydatność NT-proBNP, opracowaliśmy i zewnętrznie zweryfikowaliśmy ocenę CoDE-HF narzędzia wspomagającego podejmowanie decyzji klinicznych.Wynik ten łączy NT-proBNP jako ciągły pomiar z prostymi obiektywnymi zmiennymi klinicznymi, aby zapewnić indywidualną ocenę prawdopodobieństwa rozpoznania ostrej niewydolności serca.Pokazujemy, że skuteczność diagnostyczna wyniku CoDE-HF jest solidna w podgrupach pacjentów.CoDE-HF był w stanie wykluczyć i wykluczyć rozpoznanie ostrej niewydolności serca u większego odsetka pacjentów niż sam zoptymalizowany próg NT-proBNP.Co więcej, w naszej analizie krzywej decyzyjnej stwierdziliśmy, że CoDE-HF ma wyższą korzyść netto niż sam NT-proBNP, w całym zakresie progu prawdopodobieństwa.Uważamy, że wniosek ten jest intuicyjny, ponieważ NT-proBNP jest ciągłym markerem ryzyka, a jego stężenie zależy od innych czynników związanych z pacjentem, takich jak wskaźnik masy ciała, wiek i czynność nerek.434445 Chociaż te wskaźniki są oparte na wstępnie zdefiniowanych kryteriach wydajności, zdajemy sobie sprawę, że cele te mogą nie być powszechnie wspierane i że różne placówki opieki zdrowotnej mogą mieć różne tolerancje ryzyka.Zaletą korzystania z narzędzi wspomagających podejmowanie decyzji, takich jak CoDE-HF, jest to, że klinicyści lub instytucje mogą wybrać kryteria diagnostyczne, które będą wykorzystywane do lokalnego podejmowania decyzji, w oparciu o ich priorytety oraz dostępność echokardiografii lub specjalistów od niewydolności serca..
Spodziewamy się, że nasze nowe narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji, Code-HF, może usprawnić segregację pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca obserwowanych w różnych specjalnościach medycznych i zmienić ich opiekę, ułatwiając dokładniejszą diagnozę.Wcześniejsze badania wykazały, że terminowe i dokładne, oparte na dowodach leczenie pacjentów z ostrą niewydolnością serca może znacznie zmniejszyć śmiertelność i długość pobytu w szpitalu, a opóźnienie wiąże się z gorszymi wynikami.46 Ponadto rutynowo gromadzony CoDE-HF wykorzystuje zmienne i dlatego może być włączony do klinicznych przepływów pracy jako część ścieżki segregacji na oddziale ratunkowym, aby umożliwić bardziej wydajną ocenę.Obecnie zdecydowana większość pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca ma przy przyjęciu echokardiografię w celu ustalenia leczenia, ale ostatecznie diagnozowana jest tylko część pacjentów.2 Echokardiografia to stosunkowo czasochłonne i wymagające dużej ilości zasobów badanie specjalistyczne Oczekujemy, że zastosowanie CoDE-HF do dokładniejszego i świadomego korzystania z usług specjalistycznych, takich jak echokardiografia, może prowadzić do znacznych oszczędności kosztów i wydajności systemu opieki zdrowotnej..Ponadto oszczędności kosztów można osiągnąć poprzez leczenie ambulatoryjne pacjentów niskiego ryzyka.Obecnie potrzebne jest badanie prospektywne, aby ocenić kliniczną i opłacalność różnych progów decyzyjnych CoDE-HF w praktyce klinicznej.
Zdajemy sobie sprawę z kilku ograniczeń.Po pierwsze, byliśmy w stanie uzyskać indywidualne dane na poziomie pacjenta dla 14 z 30 badań, które spełniły nasze kryteria kwalifikacyjne, więc można było wprowadzić błąd selekcji.Jednak kwalifikujące się badania, które nie zostały uwzględnione, miały podobną częstość występowania ostrej niewydolności serca, daty publikacji i zasięg geograficzny, a populacje miały podobne cechy demograficzne i kliniczne do włączonych populacji.Po drugie, gdy zebrano informacje z wielu badań, w niektórych badaniach brakowało danych dla niektórych zmiennych.Aby zmaksymalizować wykorzystanie informacji, zastosowaliśmy hierarchiczną metodę wielokrotnego imputacji.Po trzecie, nie rejestrowaliśmy kolejno danych EKG i RTG klatki piersiowej, aby uwzględnić je w naszym modelu.Interpretacja NT-proBNP u pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca powinna być prowadzona w połączeniu z tymi badaniami,47 i potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia, czy metody łączące te badania mogą poprawić wyniki CoDE-HF.Po czwarte, nie wszystkie badania stawiały diagnozy bez uwzględnienia wyników testu NT-proBNP.W naszej analizie wrażliwości, kiedy wykluczyliśmy dwa badania z niezaślepioną definicją, nie było zmian w wydajności diagnostycznej.Po piąte, ustalone rozpoznanie ostrej niewydolności serca nie pozwalało na odróżnienie niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową i niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową.48 Rosnąca częstość występowania HF z zachowaną frakcją wyrzutową u starszych pacjentów może wyjaśniać pewną niejednorodność obserwowaną z wiekiem, ale obecne wytyczne zalecają HF ze zmniejszoną frakcją wyrzutową i zachowaną EF.Niewydolność serca wykorzystuje ten sam próg NT-ProBNP.58 Po szóste, chociaż do większości badań konsekwentnie włączano pacjentów z ostrą dusznością, częstość występowania ostrej niewydolności serca była wysoka i mogła występować błąd selekcji.Jednak skuteczność zalecanych przez wytyczne punktów odcięcia i granic wiekowych NT-proBNP nie zmieniła się w analizach wrażliwości, z wyjątkiem badań o wysokim ryzyku błędu systematycznego.Wreszcie, ostra niewydolność serca jest zespołem klinicznym, a sama diagnoza jest nieodłącznie związana z niepewnością i zmiennością badań.Ta niepewność może być większa u osób starszych, co może częściowo wyjaśniać obserwowaną niejednorodność wyników diagnostycznych.
Wykazaliśmy, że skuteczność diagnostyczna wartości odcięcia NT-proBNP zalecanych w wytycznych dotyczących ostrej niewydolności serca jest różna w ważnej podgrupie pacjentów.Opracowaliśmy i zwalidowaliśmy wynik CoDE-HF, który łączy NT-pro-BNP jako stałą miarę ze zmiennymi klinicznymi w celu określenia prawdopodobieństwa ostrej niewydolności serca u poszczególnych pacjentów przy użyciu modelu statystycznego.To narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji trafnie wykluczało i wykluczało ostrą niewydolność serca i było konsekwentnie stosowane we wszystkich podgrupach.Obecnie potrzebne są badania prospektywne, aby ocenić wpływ wdrożenia tego narzędzia wspomagającego podejmowanie decyzji na wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej i wyniki leczenia pacjentów.
Rozpoznanie ostrej niewydolności serca może być trudne, ponieważ pacjenci często mają niespecyficzne objawy.
Większość krajowych i międzynarodowych wytycznych zaleca testowanie prekursora N-końcowego peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) w diagnostyce ostrej niewydolności serca.
Badanie NT-proBNP nie było powszechnie stosowane ze względu na problemy z wydajnością diagnostyczną w klinicznie ważnych podgrupach pacjentów.
Zalecone w wytycznych wartości progowe NT-proBNP dla ostrej niewydolności serca mają stosunkowo niską skuteczność diagnostyczną w ważnych podgrupach pacjentów.
Opracowano sprawdzone narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji, które łączy NT-pro-BNP jako stałą miarę ze zmiennymi klinicznymi przy użyciu modelowania statystycznego.
Narzędzie to dokładniej wykluczało i wykluczało ostrą niewydolność serca niż jakakolwiek metoda wykorzystująca sam próg NT-proBNP i było stosowane konsekwentnie we wszystkich podgrupach.
Wszystkie badania zostały przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostały zatwierdzone pod względem etycznym, aby umożliwić udostępnianie danych na poziomie pacjenta do tej analizy.
Kod R i anonimowe dane wykorzystywane do opracowania i walidacji wyniku CoDE-HF są dostępne dla badaczy na żądanie odpowiedniego autora.